Διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής σε κολπική μαρμαρυγή με μια νέα προσέγγιση

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή αρρυθμία. Σχεδόν 1 στους 4 άνω των 65 ετών έχουν παροξυσμική, εμμένουσα ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Η αυξημένη της συχνότητα έχει σημαντικές κοινωνικές συνέπειες για τη γήρανση του πληθυσμού των δυτικών κοινωνιών. Μεταξύ των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή υπάρχει, κατά προσέγγιση, κίνδυνος 5% σε ετήσια βάση για την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου, και 5-πλάσια αύξηση αυτού σε σχέση με τον πληθυσμό προσώπων ίδιας ηλικίας με φυσιολογικό - φλεβοκομβικό ρυθμό.
Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία, από 1,5% σε ασθενείς ηλικιας 50-59 ετών σε 23,5% ηλικίας 80-89 ετών. Η αύξηση του κινδύνου του εγκεφαλικού επεισοδίου συσχετίζεται με την ηλικία, το προηγούμενο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο, την υπέρταση, το διαβήτη, τη διαταραχή της λειτουργιας της αριστερής κοιλίας, και ένα μεγάλο αριστερό ωτίο.
Η δραματικότερη επιπλοκή της αρρυθμίας αυτής είναι το εγκεφαλικό επεισόδιο. Στο 90% των εγκεφαλικων επεισοδίων, λόγω κολπικής μαρμαρυγής, συσσωρεύονται θρόμβοι στο ωτίο του αριστερού κόλπου και στη συνέχεια εμβολίζονται στο αρτηριακό δίκτυο. Μάλιστα, εκτός  από τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια που αναγνωρίζονται, στα οποία υπάρχουν σοβαρά σημεία και συμπτώματα, σε πολλούς ασθενείς παρατηρούνται σιωπηλά έμφρακτα. Δεδομένα από τη μελέτη καταγραφής SPINAF δείχνουν ότι το 15% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή έχει εγκεφαλικά έμφρακτα σε αξονική τομογραφία, οι επιπτώσεις των οποίων είναι άγνωστες.
Η θεραπεία με Βαρφαρίνη (Sintrom), φάρμακο αντιπηκτικό, ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ, είναι η πιο συχνά συνταγογραφούμενη για να εμποδιστεί η εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Ωστόσο, παρά το αποδεδειγμένο όφελος της βαρφαρίνης, η αποτελεσματικότητά της αμφισβητείται από το γεγονός ότι υπάρχει ένα στενό θεραπευτικό παράθυρο και αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.  Έχουν γίνει προσπάθειες για την ανάπτυξη εναλλακτικής στρατηγικής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της απόφραξης του ωτίου του αριστερού κόλπου. Τον Αύγουστο του 2008, η Food and Drug Administration (FDA) στις Η.Π.Α. έδωσε έγκριση σε αίτηση που υπέβαλε η εταιρεία Atritech για τη συσκευή Watchman, αναγνωρίζοντας ότι η συσκευή μπορεί να αντιπροσωπεύει επαναστατική τεχνολογία. Σε θρόμβωση του ωτίου του αριστερού κόλπου η εκτόπισή του επί κολπικής μαρμαρυγής, με πρόκληση ισχαιμικού π.χ. εγκεφαλικού επεισοδίου, είναι πολύπλοκη ως παθογένεια. Έως το 25% των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μπορεί να οφείλεται σε αγγειακή εγκεφαλική νόσο ή την ύπαρξη εμβόλων από αθηρωμάτωση της αορτής ή από άλλη καρδιαγγειακή πηγή. Παρ’ όλα αυτά, το ενδιαφέρον για την αφαίρεση ή τη σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, ανάγεται πίσω στη δεκαετία του 1930.
Τα ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία δείχνουν ότι πολλά εγκεφαλικά επεισόδια προέρχονται από τον αριστερό κόλπο στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Ωστόσο, έχουν αναγνωριστεί ότι εμπλέκονται και άλλοι σημαντικοί παράγοντες, πλην της στάσης που οδηγεί σε σχηματισμό θρόμβου στο ωτίο του αριστερού κόλπου, συμπεριλαμβανομένων της συστηματικής αθηρωμάτωσης, των διαταραχών της πήξης, και της αυξημένης ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. Άλλες πηγές εμβολών, περιλαμβάνουν το ανοικτό ωοειδές τμήμα, τα μεσοκολπικά ανευρύσματα και την παρουσία αθηρωματικής πλάκας στο εγγύς τμήμα της αορτής, τα οποία μπορούν να βρεθούν σε ποσοστό πάνω από 50%. Από τα διαγνωσμένα εγκεφαλικά το 32% θεωρούνται ότι δεν είναι καρδιοεμβολικά.
Η σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου έχει ήδη τεθεί στην επιστημονική φαρέτρα των επεμβατικών καρδιολόγων, ως εναλλακτική μέθοδος στη μακροχρόνια λήψη αντιπηκτικών, όταν αυτή είναι αναποτελεσματική ή αντενδείκνυται. Η σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου έχει συμπεριληφθεί στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για την αντιμετώπιση των ασθενών με Κολπική Μαρμαρυγή (Τάξη IIb, επίπεδο σημαντικότητας Β).
Πρόσφατα, στην Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική στο Ιπποκράτειο Γενικό Νοσσοκομείο Αθηνών, έγιναν οι πρώτες εμφυτεύσεις της συσκευής Watchman για τη σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου. Έγινε σε ασθενείς με αιμορραγικά επεισόδια υπό αντιπηκτική αγωγή. Το σύστημα σύγκλεισης του ωτίου του αριστερού κόλπου WATCHMAN είναι τριπλό και αποτελείται από: α) μία θήκη πρόσβασης διαμέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος, β) έναν καθετήρα παράδοσης (delivery system), και γ) μια εμφυτεύσιμη συσκευή από nitinol. Το σύστημα είναι σχεδιασμένο για να διευκολύνει δίοδο της συσκευής μέσω της μηριαίας φλέβας και της τρώσης του μεσοκολπικού διαφράγματος και να φθάσει στο ωτίο. Το εμφύτευμα WATCHMAN περιλαμβάνει αυτο-εκπτυσσόμενη δομή πλαισίου νιτινόλης με ακίδες καθήλωσης και διαπερατό πολυεστερικό ύφασμα που καλύπτει την κολπική επιφάνεια της συσκευής. Η συσκευή WATCHMAN είναι διαθέσιμη σε διαμέτρους των 21, 24, 27, 30, και 33mm για να εισέρχεται στο ωτίο κάθε ασθενούς. Το μέγεθος της συσκευής επιλέγεται να είναι 10% έως 20% μεγαλύτερο από τη διάμετρο του λαιμού του ωτίου, ώστε να έχει επαρκή συμπίεση για τη σταθερή τοποθέτηση της συσκευής (Σχήμα 1).
Όσον αφορά στη φαρμακευτική αγωγή, συνεχίζεται η χρήση της βαρφαρίνης για 45 ημέρες μετά την επέμβαση, εάν ήταν επιτυχής η απόφραξη του ωτίου του αριστερού κόλπου, όπως αυτή αξιολογείται από το διοισοφάγιο υπερηχογράφημα, και μετά ξεκινάει αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για 6 μήνες, ακολουθούμενη από τη μακροχρόνια μονοθεραπεία με ασπιρίνη.
Η σύγκλειση του αριστερού ωτίου είναι συναρπαστική ιδέα για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου στην κολπική μαρμαρυγή επί δεκαετίες, αλλά στερείται ακόμη οριστικής απόδειξης ότι είναι μέθοδος αποτελεσματική και ασφαλής. Ο λόγος είναι ότι μια τέτοια προσέγγιση με τη σύγκλειση μόνο του αριστερού ωτίου μπορεί να μην είναι επαρκής, δεδομένου ότι μερικοί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έχουν σημαντικές εκτάσεις του αρτηριακού δικτυου με αθηρωματικές πλάκες. Από την άλλη πλευρα πάντοτε ενοχλεί η σκέψη της παρουσίας διαταραχής της πηκτικότητας, γενικά της λειτουργιας των αιμοπεταλίων, στους περισσότερους ασθενείς υψηλού κινδύνου με κολπική μαρμαρυγή.
Ανκαι τα πρόσφατα αποτελέσματα με τη συσκευή διαδερμικής σύγκλεισης είναι ελπιδοφόρα, η απόδειξη της αποτελεσματικότητας και η ασφάλεια είναι ανεπαρκής για τη σύσταση αυτής της προσέγγισης για κάθε ασθενή, εκτός από εκείνους στους οποίους η μακροπρόθεσμη λήψη βαρφαρίνης αντενδείκνυται απολύτως. Θα πρέπει να γίνουν περισσότερες μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Ακόμα όμως και σημερα, τα αντιθρομβωτικά φάρμακα παραμένουν το πρότυπο θεραπείας για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΟΥΤΟΥΖΑΣ, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας, Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ.
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΡΑΝΤΑΛΗΣ, Καρδιολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ.
ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΣ ΣΤΕΦΑΝΑΔΗΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό
“στους ρυθμούς της καρδιάς”